Kategori arşivi: Varikosel Sorular

ADOLESAN VARİKOSEL

ADOLESAN VARİKOSEL Erişkin erkeklerde subfertiliteye neden olabilen varikosel, adolesan yaş grubunda da sık rastlanan bir hastalıktır. 10 yaş altı çocukluk çağı yaş grubunda varikosel sıklığı % 1 civarında saptanırken, adolesan yaş grubunda görülme sıklığı % 11’dir. Ayrıca, varikosel prevalansı 13 yaşından sonra yaşla birlikte artmaktadır. Çocukluk çağı ve adolesan yaş grubundaki varikosel olgularının çoğu asemptomatiktir. Genelde fizik muayene ile rastlantı sonucu saptanırlar veya aileler tarafından farkedilirler. Adolesan varikoselin tanısı erişkin erkeklerdekine benzer şekilde fizik muayene, skrotal renkli Doppler ultrasonografi ve venografi ile yapılabilirken; günümüzde varikoselin tanısında altın standart fizik muayenedir. Tanı için fizik muayene dışında ek radyolojik görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Testis volümlerinin ölçülmesi, varikosel tedavisinin gerekliliği ve varikoselektomi sonrası testis volümlerinin izlenmesi açısından gereklidir. Varikoselli olgularda testis volümlerinin ölçümünde ultrasonografi ve orkidometri kullanılabilirken; yalnızca orkidometri yeterlidir. Çocukluk çağı ve adolesanlardaki varikoselin ne zaman tedavi edilmesi gerekliliği net olarak ortaya konamamıştır. Kabul gören mutlak tedavi endikasyonu etkilenen testiste 2 ml veya % 10’dan fazla volüm kaybıdır. Görece endikasyonlar; testis kıvamında yumuşama, sperm parametrelerinde bozulma (ejakülat verebiliyorsa), bilateral palpabl varikosel varlığı, semptomatik ileri derecede varikosel ve gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) uyarısına aşırı FSH-LH yanıtıdır. Adolesan varikosel tedavisinin amacı fertiliteyi korumaktır. Bu nedenle ideal varikoselektomi yöntemi testis fonksiyonunu optimal korumalı, varikoseli tedavi etmeli ve komplikasyonları en az düzeyde olmalıdır. Uygulanan yönteme göre cerrahi sonrası nüks oranları % 0-16.6 arasında değişmekle beraber, adolesanlarda varikoselektomi sonrası görülen sık problem % 1-32 oranları arasında görülen postoperatif hidroseIdir. Çocuk ve adolesan varikosel cerrahisinde de postoperatif nüks, arter yaralanması ve hidrosel oluşumu gibi komplikasyon oranlarını azaltmak için bir optik büyüteç kullanılmalıdır. Optik büyüteç olarak mikroskop kullanımı postoperatif komplikasyon oranlarını en az düzeye indirmektedir. Diğer testise oranla atrofik testise sahip varikoselli çocuk olgularda testis volümü postoperatif normal testis volümüne ulaşırken, 14 yaş üstü adolesan olgularda testis kıvamı iyileşmekle birlikte testis volümlerinde anlamlı iyileşme sağlanamayabilir. Bununla birlikte, testis volümlerinden bağımsız olarak, ejakülat verebilen adolesan olguların postoperatif semen parametreleri ve hormon değerlerinde anlamlı iyileşme sağlanabilmektedir. Varikoselektomi uygulanacak adolesan olgular ve aileleri bu bulgular ışığında bilgilendirilmelidir. Varikoselli adolesan olgularda izlem: Varikoselli çocuk ve adolesanlar yılda bir kez olmak üzere fizik muayene ve testis volümlerinin ölçümü ile izlenmelidir. Ayrıca ejakülat verebilen 16 yaş üstü adolesan olgularda yılda bir kez semen tahlili yapılmalıdır. Fizik muayenede saptanan varikoselin derecesinde artış yoksa yılda bir izlem ve varikoselin derecesinde artış saptanan olgularda 6 ayda bir izlem uygulanmalıdır. Testis volümleri normal olan olgularda testis volüm ölçümleri yılda bir kez yapılırken; etkilenen testiste volüm kaybı olan olgulara varikosel cerrahisi uygulanmalıdır. Yine ejakülat verebilen ve semen analizinde normal bulgular saptanan olgular yılda bir kez stabilize olana kadar semen analizi ile izlenebilir. Semen analizinde bozukluk saptanan olgularda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Adolesan varikosel tedavisi sonrası değerlendirme ve izlem: Varikosel nedeniyle cerrahi yöntemlerle tedavi edilen adolesan olgularda varikosel nüksü, hidrosel, testis kıvamı ve testis volümlerinin izlenmesi için yılda bir kez fizik muayene uygulanmalı ve gerekirse fizik muayene bulgularına ek olarak serum hormon (FSH ve testosteron) değerlendirmesi ve semen analizi (ejakülat verebilen 16 yaş üstü olgularda) uygulanmalıdır.

VARİKOSEL TEDAVİSİ SONRASI İZLEM

VARİKOSEL TEDAVİSİ SONRASI İZLEM  Varikosel tedavisi sonrası olgular belli aralıklarla düzenli olarak izlenmelidir. Semen analizleri tedavi sonrasında en az 1 yıl süreyle veya gebelik sağlanıncaya kadar 3 ayda bir tekrarlanmalıdır. Bununla birlikte, varikoselektomi sonrası izlem süresini belirlemede kadının yaşı ve over rezervi de dikkate alınmalıdır. Anatomik olarak varikoseli başarı ile tedavi edilmiş ancak infertilitesi devam eden çiftlerde toplam motil sperm sayısına göre intrauterin inseminasyon (IUI) veya in vitro fertilizasyon (IVF) / intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) gibi üremeye yardımcı tedavi yöntemleri (UYTY) düşünülmelidir.   VARİKOSEL TEDAVİSİNİN UREMEYE YARDIMCI TEDAVİ YONTEMLERİNE ETKİSİ İnfertil erkeklerde varikosel tedavisinin ÜYTY’ne olumlu etkisi 3 şekilde olmaktadır: 1.Varikosel tedavisiyle ÜYTY’ne gereksinimi azaltmak, 2. Varikosel tedavisiyle spontan gebelik sağlanamayan olgularda, sperm parametrelerinde tedavi öncesi değerlere göre iyileşme ile IVF/ICSI yerine IUI gibi daha kolay uygulanabilen ve daha düşük maliyetli UYTY’ne geçişi sağlamak, 3. Spontan gebelik sağlanamayan olgularda sperm sayısı, motilite veya sperm morfolojisindeki iyileşme ile UYTY’nin başarısını artırmak. Preoperatif sperm değerlerine göre spontan gebelik oranlarının bilinmesi, infeıtil çiftlere varikosel cerrahisi veya UYTY’ni direkt olarak kullanma kararı açısından yararlı olabilir. Genel olarak varikoselektomi sonrası olguların en az üçte birinde spontan gebelik sağlanırken; bu oran preoperatif toplam motil sperm sayısındaki artış ile doğru orantılı olarak artar. Preoperatif IVF/ICSI adayı olguların en az üçte biri daha az invaziv bir UYTY olan IUI veya spontan gebelik şansına sahip olurlar. Yine preoperatif IUI adayı olguların en az üçte biri postoperatif spontan gebelik şansını yakalarlar. Varikoselli olgularda varikosel tedavisi öncesi uygulanan UYTY’de gebelik başarı şansı normal popülasyona göre anlamlı oranda azalmaktadır. Daitch ve arkadaşlarının deneyiminde, varikoselli olgularda IUI ile gebelik ve canlı doğum oranları sırasıyla % 6.3 ve % 1.6’ken; varikosel tedavisi uygulanan çiftlerde bu oranlar sırasıyla % 11.8 ve % 11.8 olarak bildirilmektedir.” Bu bulgular varikoselli olgularda varikosel tedavisinin IUI başarı oranını yaklaşık 2 kat oranında artırdığını ortaya koymaktadır. Ayrıca varikoselli olgularda direkt IVF/ICSI yerine önce varikosel cerrahisi uygulanması hem maliyeti düşürmekte hem de UYTY gereksinimi olmadan spontan gebelik sağlayabilmektedir. Ülkemizde fiyat analizini ortaya koyan bir çalışma mevcut olmamasına rağmen, varikoselli olgularda varikosel tedavisi ile sağlanabilecek olası canlı doğum maliyetinin IVF/ICSI ile sağlanacak canlı doğum maliyetinden daha düşük olduğu konusunda fikir birliği vardır.

VARİKOSELEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI

Testiküler lenfatiklerin bağlanmasına sekonder oluşan hidrosel varikoselektominin en sık rastlanılan komplikasyonudur. Görülme sıklığı % 3-33 arasında değişmekle birlikte ortalama % 7-9 civarındadır. Mikroskop gibi optik büyüteçin kullanılması hidrosel oluşumunu ciddi şekilde azaltmaktadır. Değişik cerrahi yaklaşımlarla varikoselektomi sonrası nüks % 0-45 olarak bildirilmektedir. Venografik çalışmalar, rekürren varikosellerin periarterial, paralel inguinal, midretroperitoneal, gubernakuler ve nadiren transskrotal kollateral venlere bağlı oluştuğunu göstermektedir. Mikroskop veya optik büyüteçin kullanılması, ileride dilate olup nükse neden olabilecek küçük çaplı internal spermatik venlerin saptanmasına olanak sağlar. Çıplak gözle varikoselektomi uygulanan yöntemlerde varikosel nüksü %15 civarındayken, mikroskop veya optik büyüteçin kullanıldığı varikoselektomi serilerinde nüks yaklaşık % 1 civarında bildirilmektedir. Testis atrofisi ve/veya spermatogenezde bozulma riskine yol açabilen testiküler arter yaralanması veya ligasyonu, varikoselektominin nadir görülen komplikasyonlarındandır. Ancak, insanlarda, arter ligasyonu sonrası atrofi, kremasterik ve vazal arterlerin varlığı nedeniyle daha az gelişmektedir.