Kategori arşivi: Varikosel Sorular

VARİKOSEL TEDAVİSİ

Varikoselin açık cerrahi (yüksek retroperitoneal, inguinal, subinguinal ve skrotal), laparoskopik ve radyolojik (skleroterapi veya embolizasyon) yöntemlerle tedavisi bulunmakla beraber, tedavide altın standart açık cerrahidir.” Varikoselektomide amaç, tüm internal spermatik ven dalları ve eksternal spermatik ven dallarını bağlamak; vaz deferens ve damarlarını koruyarak bu yolla testiküler venöz drenajı sağlamak ve spermatik kordona ait lenf damarlarını ve arteri korumaktır. Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde; varikosel nüksü, arter yaralanması ve postoperatif hidrosel oluşumu gibi komplikasyon oranları en düşük ve postoperatif sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranları diğer yöntemlerden daha yüksek olmalıdır. Laparoskopik yaklaşım, varikosel tedavisinde uygulanan bir yöntem olmasına rağmen, özellikle eksternal spermatik venin görüntülenememesi ve bunun sonucu bağlanamaması, intestinal ve major damar yaralanmaları gibi intraabdominal komplikasyon riski taşımaktadır. Bu komplikasyonlar nadir de olsa ciddi olabilmekte ve hatta laparotomi gerekliliği dahi ortaya çıkabilmektedir. Maliyet yüksekliği de varikoselin laparoskopik yöntemle tedavisinin diğer bir dezavantajıdır. Internal spermatik venin radyolojik olarak oklüzyon-embolizasyonu (balon veya koil ile) veya skleroterapi varikoselin tedavisinde bir diğer alternatíftir. Perkütan embolizasyonun avantajları daha az ağrıya ve postoperatif dönemde daha erken iyileşmeye neden olmasıdır. Ancak oldukça deneyimli olmayı gerektiren bir yöntemdir ve tedaviyi uygulayan hekimin tecrübesine bağlı olarak tedavi sonuçları değişebilmektedir. Girişimlerin % 75-90’ında venografik olarak başarıyla internal spermatik vene balon veya koil yerleştirilebilmesine rağmen, bazı olgularda teknik nedenlere bağlı olarak internal spermatikvene girişim sağlanamamaktadır. Bu nedenle radyolojik oklüzyon denenen hastaların bir kısmında sonuç olarak cerrahi tedavi gerekmektedir. Vasküler perforasyon, koil veya balon migrasyonu, pampiniform pleksusun trombozu ve kontrast allerjisi rastlanılan komplikasyonlar arasındadır. Radyasyona maruz kalmak diğer bir dezavantajıdır. Radyolojiktedavi yönteminin, günümüzde çoğunlukla cerrahi tedavi sonrası nükslerde bir alternatif olabileceği kabul edilmektedir. Varikosel tedavisi sonrası nüks nedenlerinden biri olarak eksternal spermatik ven yoluyla şant oluşumu sorumlu tutulmaktadır.“ Varikoselektomi yöntemlerinden ekstraperitoneal veya laparoskopik yolla eksternal spermatik vene ulaşılamayacağı için düşük ligasyon (inguinal/subinguinal) yöntemleri tercih edilmelidir. Mikroskop veya optik büyüteç kullanılmadan yapılan konvansiyonel varikoselektomide, küçük internal spermatik ven dallarının görülememesi nedeniyle bağlanamaması varikosel tedavisinde en önemli nüks nedenidir. Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi yöntemler optik büyüteç kullanılarak uygulanan inguinal veya subinguinal varikoselektomidir. Optik büyüteç olarak mikroskop ve loop kullanılmakta ise de ideal varikoselektomi şartlarını sağlamada mikroskopun loop’a göre daha avantajlı olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Özellikle daha distalde daha fazla ven ligasyonu, daha yüksek arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha fazla deneyim gerektirmesi subinguinal yöntemin dezavantajıdır. Proksimalde daha az ven ligasyonu, daha düşük arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha az deneyim gerektirmesi inguinal yöntemin avantajlarıdır. Bu yöntemle olguların yaklaşık % 50’sinde postoperatif total motil sperm sayısında % 50’den fazla artış ve olguların % 36-43’ünde gebelik sağlanmıştır. Bu yöntemin diğer yöntemlere göre daha etkin olduğunu göstermede daha fazla prospektif randomize çalışmalara gereksinim vardır.

TEDAVİ ENDİKASYONLARI

TEDAVİ ENDİKASYONLARI lnfertilite:
Varikosel tedavisi öncesinde infertiliteyi açıklayacak başka bir hastalık olmadığından ve eşin normal fertilite potansiyeline sahip olduğundan emin olunmalıdır. Çocuk sahibi olmak isteyen bir çiftin erkek partnerinde varikosel saptandığında tedavi aşağıda belirtilen durumların varlığında düşünül-melidir: 1) Varikoselin palpabl olması, 2) Çiftin bilinen infertilitesinin bulunması, 3) Kadın partnerin fertilitesinin normal olması veya potansiyel olarak düzeltilebilecek bir infertile nedeninin bulunması, 4) Erkek partnerin bir veya daha fazla anormal semen parametreleri (sperm sayı, motilite veya morfolojide bozulma) veya sperm fonksiyon testlerine sahip olması. Varikosel tedavisi, normal semen analizi saptanan erkeklerde veya subklinik varikosel varlığında endike değildir. Palpabl varikoseli olan ve anormal semen parametrelerine sahip ancak çocuk sahibi olmayı o an için düşünmeyen erişkin erkeklere de tedavi önerilmelidir. Ancak normal semen analizine sahip varikoselli erişkin erkekler yıllık semen analizleri ile izlenmelidir. Varikoselin fertilite üzerindeki rolü sekonder infertilitesi olan erkeklerde Önemle vurgulanmıştır. Sekonder infertil erkeklerde % 69-81 oranında varikosel saptanması, varikoselin progresif bir lezyon olduğunu ve zamanla daha önce var olan fertilitenin kaybıyla sonuçlanabileceğini destekIemektedir. Varikoseli saptanan sekonder infertil olgularda varikosel tedavisi önerilmelidir. Semptomatik varikosel: Varikosele sekonder skrotal ağrı ve rahatsızlık olguların % 2-10’unda görülür.” Hastayı rahatsız eden ağrı varlığında varikosel tedavisi sıklıkla önerilmesine rağmen, bununla ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır. Bu olgularda ağrı nedeniyle yapılacak varikoselektomiye karar vermeden önce konsen/atif yöntemler (skrotal elevasyon, antiinflamatuvar ve analjezik ilaç kullanımı) denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda varikoselektomi düşünülmelidir. Ağrının skrotal ve inguinal ağrıya sebep olabilecek diğer nedenlerle ayırıcı tanısının yapılması oldukça önemlidir. Eğer bu kriterlere uyulursa başarılı sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir. Aksi halde varikoselektomi istenen sonucu sağlamayabilir. İnfertil bir çiftin erkek partnerinde varikosel saptandığında tedavi endikasyonları: – Varikoselin palpabl olması – Çiftin bilinen infertilitesinin bulunması – Kadın partnerin fertilitesinin normal olması veya potansiyel olarak düzeltilebilecek bir infertile nedeninin bulunması – Erkek partnerin bir veya daha fazla anormal semen parametreleri veya sperm fonksiyon testlerine sahip olması. Varikosel tedavisi, normal semen analizi saptanan erkeklerde veya subklinik varikosel varlığında endike değildir. Palpabl varikoseli olan ve anormal semen parametrelerine sahip ancak çocuk sahibi olmayı o an için düşünmeyen erişkin erkeklere de tedavi önerilmelidir. Varikoseli saptanan sekonder infertil olgularda varikosel tedavisi önerilmelidir. Hastayı rahatsız eden ağrı varlığında varikoselektomiye karar vermeden önce konservatif yöntemler denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda varikoselektomi düşünülmelidir.

Varikosel Bilgi

Varikosel, erişkin erkek popülasyonun %15-22’sinde görülmesine rağmen, infertilite araştırması nedeniyle başvuranların ortalama % 30- 40’ında saptanan ve erkek infertilitesinin en sık rastlanan patolojisidir.

Genellikle sol varikosel görülürken, daha dikkatli bir fizik muayene yapıldığında, bilateral varikosel saptama sıklığı sanıldığından daha fazladır. Varikosel, ilerleyici testis hasarı ile seyrederek testis gelişiminde gerilemeye ve spermatogenezi bozarak infertiliteye neden olabilir. Varikoselin fertilite üzerine etkileri semen anomalileri (sperm sayısı, motilite ve morfolojide bozulma), testiküler volümde azalma ve Leydig hücre fonksiyonunda azalmayla ilişkilidir. Varikoselin patofizyolojisi konusunda sınırlı bilgilere sahip olmamıza rağmen, olası hipotezler arasında; hipertermi, testiküler kan akımı ve venöz basınç değişiklikleri, renal/adrenal ürünlerin reflüsü, nütrisyon değişimi veya interstisyel sıvı formasyonunda değişiklik ile sonuçlanan testiküler vasküler değişiklikler, hormonal disfonksiyon, otoimmunite, akrozom reaksiyon defekti, artmış oksidatif stres, apoptozis ve kadmiyum gibi ağır elementler sayılabilir. Mevcut verilere göre, testiküler ısı artışı ve venöz reflü en sık kabul görmüş faktörlerdir.

 

 

Varikoselli infertil bir erkeğin rutin standart değerlendirmesi tıbbi ve üreme öyküsünü içeren dikkatli bir anamnez, fizik muayene ve en az 2 semen analizini içermelidirDaha sonra saptanan patolojilere göre ileri değerlendirme gerekli olabilir. Varikoselin tanısında fizik muayene, Doppler steteskopu, termografi, skrotal ultrasonografi, renkli Doppler ultrasonografi, sintigrafi ve venografi gibi yöntemler uygulanmasına rağmen, fizik muayene en değerli yöntemdir. Ortak görüş; “varikoselin tanısı fizik muayene ile konulur ve tanı için ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur” şeklindedir. Ancak, fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında (testisleri skrotumun üst tarafında olan hastalar, küçük skrotum kesesine sahip hastalar, fizik muayenede zorluk yaratan anatomik özellikler, kremaster hiperrefleksisi, ortam-hasta yapısı nedeniyle muayene zorluğu) renkli Doppler ultrasonografi gerekli olabilir. Fizik muayene, Valsalva manevrası öncesi ve sonrasında spermatik kordonun palpasyonu şeklinde yapılır. Hasta ayakta dururken Valsalva manevrası yaptırıldığında spermatik venler çok daha iyi dolgunlaşır. Bu nedenle, düşük dereceli varikosellerin fizik muayenede saptanabilmesi için muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır. Fizik muayene bulgusuna göre varikosel 3 derecede sınıflandırılır.

 

Varikoselli infertil her olguda rutin endokrin ve genetik testlere gerek yoktur. Ozellikle sperm sayısı 10 milyon/ml’den daha az saptanan olgularda, cinsel fonksiyonlarda bozukluk veya endokrinopatiyi düşündürecek klinik bulguların varlığında; varikosel tedavisine yanıtı göstermesi açısından serum folikül uyarıcı hormon (FSH) ve testosteron düzeyi yararlı olabilir. Sperm sayısı 5-10 milyon/ml’den az olan varikoselli olgular potansiyel genetik bozukluklar açısından bilgilendirilerek karyotip ve Y kromozomu analizi uygulanmalıdır.  Fizik muayenede tespit edilememiş, ancak radyolojik yöntemlerle tanı konulmuş varikosele “subklinik varikosel” denir. Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin seminal parametreler ve gebelik oranları üzerindeki etkisi kesin olarak ispatlanmış değildir. Bugünkü veriler subklinik varikoselin tedavi edilmemesi gerektiği yönündedir. Kesin bir kanıya varabilmek için prospektif, randomize ve kontrollü geniş hasta serilerine ihtiyaç vardır. Bu nedenle subklinik varikosel tanısı konulan olgular tedavi edilmeden önce sperm değerlerinde ve gebelik şanslarında herhangi bir düzelme olamayabileceği, hatta postoperatif semen parametrelerinin olumsuz etkilenebileceği konusunda uyarılmalıdırlar. – Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin seminal parametreler ve gebelik oranları üzerindeki etkisi kesin olarak ispatlanmış değildir. – Bugünkü veriler subklinik varikoselin tedavi edilmemesi gerektiği yönündedir.