Varikosel Nedir? Toplardamar Genişlemesi ve Erkek Sağlığı

Varikosel Nedir? Kapsamlı Tıbbi Bir İnceleme

Varikosel nedir, erkek üreme sistemi rahatsızlıkları içerisinde en sık karşılaşılan, ancak zamanında teşhis ve doğru tedavi ile başarıyla yönetilebilen klinik bir durumdur. En basit tanımıyla varikosel, skrotum (testis torbası) içerisinde yer alan ve testislerin etrafını saran pampiniform pleksus adı verilen toplardamar (ven) ağının anormal derecede genişlemesi, uzaması ve kıvrımlı bir hal almasıdır. Bacaklarda görülen varis hastalığının testis torbasında oluşan versiyonu olarak da düşünülebilir. Bu genişleme, testislerin normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi için gerekli olan ideal ısı ve kan akışı dinamiklerini bozarak uzun vadede erkek üreme sağlığını tehdit eden önemli sonuçlar doğurabilir.

Varikosel, genellikle sol testiste görülmekle birlikte (%85-90 oranında sol taraflı, nadiren sadece sağ taraflı, %10-15 oranında ise iki taraflı yani bilateral), ilerleyici bir hastalıktır. Ergenlik döneminde (adolesan çağ) ortaya çıkma eğilimi gösterir ve zaman içerisinde klinik belirtileri daha belirgin hale gelebilir. Tüm yetişkin erkeklerin yaklaşık olarak %15 ila %20'sini etkileyen bu durum, çocuk sahibi olamama (infertilite) şikayeti ile hekime başvuran erkeklerde (primer infertilite) %35-40, daha önce çocuk sahibi olmuş ancak sonradan tekrar çocuk sahibi olamayan erkeklerde (sekonder infertilite) ise %80'e varan oranlarda karşımıza çıkmaktadır. Bu istatistiksel veriler, varikosel nedir sorusunun yanıtının ötesinde, bu hastalığın halk sağlığı ve üreme sağlığı açısından ne denli kritik bir öneme sahip olduğunu açıkça göstermektedir.

Varikoselin Tıbbi Tanımı ve Anatomik Temelleri

Testislerin vücut dışında, skrotum (torba) içerisinde yer almasının temel fizyolojik nedeni, sperm üretiminin (spermatogenez) ideal olarak vücut sıcaklığından (yaklaşık 37 °C) 1 ila 2 derece daha düşük bir ısıda gerçekleşmesidir. Pampiniform pleksus adı verilen toplardamar ağı, testislere atardamar yoluyla gelen sıcak kanı, soğuk venöz kan ile bir tür ısı değişim sistemi (countercurrent heat exchange) oluşturarak soğutur. Bu muazzam anatomik yapı, testislerin her daim ideal sıcaklıkta kalmasını sağlar.

Ancak varikosel geliştiğinde bu mükemmel ısı ayar mekanizması bozulur. Genişleyen ve fonksiyonunu yitiren damarlarda kan göllenir (staz). Göllenen bu kan hem testis sıcaklığını artırır hem de böbrek ve böbrek üstü bezlerinden gelen toksik metabolitlerin (serbest oksijen radikalleri, katekolaminler vb.) testis dokusu içerisinde uzun süre maruz kalmasına neden olur. Artan ısı ve artan oksidatif stres, ilk olarak sperm üretim hücrelerini ardından da testosteron üreten Leydig hücrelerini olumsuz yönde etkilemeye başlar.

Varikosel Neden Oluşur ve Neden Sol Tarafta Daha Sık Görülür?

Varikoselin oluşum mekanizması incelendiğinde, temel sorunun venöz (toplardamar) kapakçıklarındaki yetmezlik olduğu görülür. Tıpkı bacaklarımızdaki damarlarda olduğu gibi, testis toplardamarlarında da kanın yer çekimine karşı kalbe doğru pompalanmasını sağlayan ve kanın geriye kaçışını engelleyen tek yönlü çalışan küçük kapakçık (valf) sistemleri mevcuttur. Bu kapakçıklar yapısal olarak zayıf olduğunda veya işlevini yitirdiğinde, kan geriye doğru akar (reflü) ve damar çeperinde basınca neden olarak damarın genişlemesine yol açar.

Varikoselin sol tarafta daha sık görülmesinin anatomik nedenleri şunlardır:

• Damar Açısı: Sol testis veni (sol internal spermatik ven), sol renal vene (sol böbrek toplardamarına) dik bir açı (90 derece) ile dökülürken, sağ testis veni doğrudan vena cava inferior (ana toplardamar) adı verilen çok daha büyük bir damara dar bir açıyla dökülür. Sol taraftaki bu dik açı, kanın akış hızını yavaşlatır ve hidrostatik basıncı artırır.
• Damar Uzunluğu: Sol testis, sağ testise göre anatomik olarak biraz daha aşağıda konumlanmıştır. Bu nedenle sol testis veni sağdakine göre 8-10 santimetre daha uzundur. Damar ne kadar uzunsa, yer çekimine karşı taşıdığı kan sütununun ağırlığı (hidrostatik basınç) da o kadar fazla olur.
• Nutcracker (Fındıkkıran) Sendromu Fenomeni: Sol renal ven, superior mezenterik arter ile abdominal aort (ana atardamar) arasından geçerken sıkışabilir. Bu anatomik sıkışma, renal ven içerisindeki basıncı yükseltir ve bu basınç doğrudan sol testis venine yansıyarak kapakçık yetmezliğini hızlandırır.
• Kapakçık Eksikliği: Yapılan kadavra çalışmalarında, sol testis veninde kapakçık bulunmama veya eksik olma oranının sağ tarafa göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Varikosel Dereceleri (Evrelemesi) Nelerdir?

Varikosel, klinik muayene bulgularına göre uluslararası kabul görmüş standart bir derecelendirme (grading) sistemi ile sınıflandırılır. Bu sınıflama, hastaya uygulanacak tedavinin belirlenmesinde oldukça önemlidir. Genellikle hastalar ayakta ve oda sıcaklığında muayene edilir. Sıcak ortam torbaların gevşemesine, soğuk ortam ise büzülmesine yol açacağından muayene bulgularını yanıltabilir.

• Subklinik Varikosel: Ayakta dururken veya Valsalva manevrası (ıkınma hareketi) sırasında el muayenesiyle (palpasyon) dahi tespit edilemeyen, hiçbir klinik bulgu vermeyen, sadece renkli Doppler ultrasonografi ile tespit edilebilen sinsi genişlemelerdir. Güncel uluslararası kılavuzlar (Avrupa Üroloji Derneği - EAU, Amerikan Üroloji Derneği - AUA), tek başına subklinik varikosel için rutin cerrahi müdahale önermemektedir.
• Grade 1 (1. Derece) Varikosel: Hasta ayakta normal nefes alıp verirken dışarıdan görülmeyen ve el muayenesinde hissedilemeyen, ancak hasta ıkındığında (Valsalva manevrası yaptığında) hekimin parmak uçlarıyla hissedebildiği damar genişlemeleridir.
• Grade 2 (2. Derece) Varikosel: Dışarıdan gözle bakıldığında belirgin bir anormallik görülmeyen, fakat hasta ıkınmadan (normal ayakta durur pozisyonda) dahi hekimin el muayenesinde belirgin olarak hissedilen damar kıvrımlarıdır.
• Grade 3 (3. Derece) Varikosel: Hastalık en ileri boyutundadır. Skrotum derisi üzerinden bakıldığında sanki "torba içinde solucan paketi (bag of worms)" varmış gibi damarlar çok net bir şekilde dışarıdan görülür. Hem gözle kolayca fark edilir hem de el muayenesinde belirgin kıvrımlar hissedilir.

Önemli Not: Varikoselin derecesinin büyük olması (Grade 3), her zaman sperm değerlerinin tamamen sıfırlanacağı anlamına gelmediği gibi, Grade 1 bir varikoselin sperm değerlerini çok ciddi oranda bozamayacağı gibi kesin yargılar da hatalıdır. Varikosel hastalığının kişi üzerindeki yıkıcı etkisi bireysel genetik toleransa, maruz kalınan süreye ve diğer yan faktörlere göre değişiklik arz etmektedir.

Varikosel, Testosteron Eksikliği ve Cinsel Sağlık İlişkisi

Toplumda genel bir kanı olarak varikoselin sadece kısırlığa (infertilite) neden olduğu düşünülür. Ancak güncel makaleler ve uzun dönem klinik takipler göstermiştir ki; varikosel testisleri sadece sperm hücresi üreten fabrikalar olarak etkilemez, aynı zamanda erkeklik hormonu olan "Testosteron" hormonunu üreten Leydig hücrelerini de olumsuz etkiler. İleri evre ve tedavi edilmemiş varikosel vakalarında yıllar içerisinde testosteron seviyelerinde yaşa göre anormal düşüşler kaydedilmektedir.

Testosteron miktarındaki bu fizyolojik azalma hastada; sabah ereksiyonlarının sıklığında ve sertliğinde azalma, libido (cinsel istek) kaybı, kronik yorgunluk hissi, depresif ruh hali, kas kütlesinde azalma ve yağ kütlesinde artış gibi "hipogonadizm" belirtilerine yol açabilmektedir. Çok sayıda klinik araştırmada, başarılı bir mikrocerrahi varikosel ameliyatının ardından serum testosteron seviyelerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptandığı (ortalama 100-150 ng/dL yükselme) raporlanmıştır.

Ergenlik (Adolesan) Döneminde Varikosel

Varikosel sorunu yalnızca yetişkin erkeklerin problemi değildir. Gelişim çağındaki ergen (adolesan) çocuklarda, yaşları 10 ila 18 arasında değişmekle birlikte varikosel görülme sıklığı yetişkinlerdekine çok benzer bir oranda, yaklaşık %15’tir. Hızlı boy atma ve fizyolojik değişimlerin zirvesinde olan bu dönemde testis boyutları hızla büyür ve kanlanma artar. Altta yatan venöz kapakçık yetmezlikleri bu dönemde ilk belirtilerini vererek belirginleşirler.

Adolesan varikoselin en büyük tehlikesi; ergenin durumu fark edip ailesine söylemeye çekinmesi ve yıllarca geç kalındığı için daha erişkinliğe adım atmadan testis gelişiminin geri kalmasıdır (testiküler atrofi / hacim kaybı). Bu sebeple özellikle varikoselin olduğu taraftaki testiste (genellikle sol) karşı tarafa göre %10-20’den fazla hacim kaybı olan (orkidometre ya da ultrasonografi ile ölçülen) çocuklarda beklemeden mikrocerrahi varikosel onarımı yapılması altın standarttır.

Varikosel Doğal Yolla Tedavi Edilebilir Mi? Kendiliğinden Geçer Mi?

Hastalardan muayene sırasında sıkça duyduğumuz sorulardan biri de "Hocam varikosel sülük tedavisiyle geçer mi? İlaçla damarları küçültebilir miyiz? Kendiliğinden daralması mümkün mü?" şeklindedir.

Bu soruların tıbbi ve kesin cevabı HAYIR'dır. Varikosel, anatomik ve yapısal bir bozukluktur. Tıpkı bacağınızdaki varisli bir damarın ya da fıtılaşmış bir karın duvarının hiçbir bitki çayıyla, ilaçla ya da egzersizle anatomik olarak geriye dönmeyeceği gibi, bozulan ve genişleyen testis toplardamar kapakçıkları da geri çevrilemez. Piyasada satılan, antioksidan içeren birtakım gıda takviyeleri veya vitaminler, varikosel kaynaklı yoğun "oksidatif stresi" geçici bir süre baskılayıp spermlerdeki serbest radikal hasarını yavaşlatabilir; ancak kök nedene, yani "kaçak yapan damara" hiçbir müdahalede bulunamaz. Dolayısıyla bu takviyeler bırakıldığı anda sperm değerleri tekrar bozulur. Yegane kesin ve kalıcı tedavi, sorunlu damarların mikrocerrahi yöntemlerle mekanik olarak ortadan kaldırılmasıdır.

Ne Zaman Doktora Görünmeli?

Aşağıdaki durumlardan bir ya da birkaçını yaşıyorsanız, varikosel ihtimaline karşın deneyimli bir androloji uzmanı tarafından değerlendirilmeniz şiddetle tavsiye edilir:

• Uzun süredir (ideal olan 1 yıl, 35 yaş üstü için 6 ay) korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama (Primer veya Sekonder İnfertilite),
• Spermiyogram (sperm testi) tahlilinde düşük sperm sayısı (oligozoospermi), düşük hareketlilik (astenozoospermi), yapısal bozukluk (teratozoospermi) gözlemlenmesi,
• Testis üzerinde, bilhassa sol tarafta spajettiye veya solucan paketine benzer şişkinlik ve kıvrımların elle veya gözle hissedilmesi,
• Uzun süre ayakta kalındığında ya da ağır egzersizler sonrası testis ve kasık bölgesine yayılan dolgunluk, çekilme ve künt bir ağrı oluşumu,
• İki testis arasında gözle görülür bariz bir boyut farkı (asimetri) olması durumu.

Sonuç Olarak Varikosel

Toparlamak gerekirse, varikosel nedir sorusunun yanıtı; erkek üreme sağlığını sinsi bir şekilde tehdit eden, kısırlığın en önemli nedeni olmakla birlikte mikrocerrahi varikosel ameliyatı gibi doğru ve altın standart yöntemler uygulandığında kalıcı ve en başarılı şekilde üstesinden gelinebilen bir hastalıktır. 30 yılı aşkın mesleki birikimi ve sadece mikrocerrahi alanında 6000'i aşan vaka tecrübesiyle Prof. Dr. Teoman Cem Kadıoğlu tarafından uygulanan varikosel ameliyatı ile hastalar yüksek konfor, sıfıra yakın komplikasyon ve çok yüksek estetik memnuniyetle sağlıklarına kavuşmaktadır.

Eğer varikosel hakkında daha detaylı bilgiye ulaşmak, belirtilerini öğrenmek ya da tedavi süreçlerine hakim olmak isterseniz Varikosel Belirtileri Nelerdir? ve Varikosel Ameliyatı (Mikrocerrahi Yöntem) sayfalarımızı inceleyebilirsiniz.