Varikosel Ameliyatı: Mikrocerrahi Yöntemiyle Kalıcı Şifa

Varikosel Ameliyatında Altın Standart: Mikrocerrahi Uygulama

Varikosel ameliyatı, erkek infertilitesini (kısırlığını) tedavi etmeyi ve testiste varikosel kaynaklı gelişen kronik ağrıyı (orkialji) ortadan kaldırmayı amaçlayan cerrahi bir prosedürdür. Varikoselin herhangi bir ilaçla, hapla veya "bitkisel kürle" tedavi edilmesi tıbben imkansızdır. Sorun anatomik düzeyde kapakçık yetmezliğinden kaynaklanan mekanik damar genişlemeleri olduğundan, çözüm de fizyolojik olarak o genişleyen "bozuk damar ağının" devre dışı bırakılması suretiyle mekanik ve cerrahidir.

Ancak, her varikosel ameliyatı işlemi aynı cerrahi başarıyı, kaliteyi veya nüks (tekrarlama) riskini sunmaz. Tıp dünyasında American Urological Association (AUA) ve European Association of Urology (EAU) kılavuzlarının tamamında varikosel tedavisinin uluslararası standart ve Altın Standart (Gold Standard) kabul edilen tek yöntemi Subinguinal Mikrocerrahi Varikosel Ameliyatıdır.

Ameliyat Kararı Nasıl Alınır? Kimler Ameliyat Olmalıdır?

Klinik olarak tanısı ultrasonla değil, uzman hekimin el muayenesiyle konulmuş ve en az Grade 1-2 boyutlarına ulaşmış bir varikosele sahip olan şu hasta grupları cerrahinin endikasyon (gereklilik) alanına girmektedir:

• Eşiyle en az 1 yıldır korunmasız ilişkiye girmesine rağmen gebelik sağlayamayan (İnfertilite) ve Spermiyogram değerleri (sperm sayısı, hareketliliği veya morfolojisi) normalin altında olan erkekler.
• Sperm parametreleri sınırda görünse bile DNA Hasar Testi (DFI) oranları patolojik düzeyde olan ve tüp bebek girişimlerinde açıklanamayan embriyo kayıpları/düşükleri yaşayan çiftler.
• Evli olmayan veya henüz çocuk düşünmeyen fakat ultrason ile veya orkidometre ile sol testisinde anlamlı bir hacim kaybı / yumuşama saptanan genç erkekler ile ergenler (Adolesan varikosel).
• Ağrı şikayeti: Yaşam kalitesini ciddi olarak düşüren, iş hayatını etkileyen, ağrı kesiciler veya istirahatle geçici olarak azalan ancak hep kronikleşmiş künt kasık/testis ağrısı çeken her yaştaki erkekler.

Neden Mikrocerrahi Uyguluyoruz? (Klasik Yöntemlerle Karşılaştırma)

Bir ameliyatın başarılı sayılması için üç şartın bir arada gerçekleşmesi gerekir: 1) Sorunlu damarların tamamen yok edilmesi (Nüksü sıfırlamak), 2) Testise kan getiren atardamarın (Arteriyal yapı) asla kesilmemesi ve hasar görmemesi (testis kaybını önlemek), 3) Lenf dolaşımının bozulmaması ve şişlik-su toplaması (Hidrosel) olmaması.

Tarihsel olarak varikosel tedavisinde; Açık klasik cerrahi (Palomo, İvanissevich yöntemleri), Laparoskopik cerrahi ve Radyolojik embolizasyon yöntemleri kullanılmıştır. Fakat günümüzde bunların tamamı terk edilmiş veya ikinci plana atılmıştır. Sebepleri şunlardır:

• Klasik Açık Ameliyat: Çıplak gözle veya sadece basit cerrahi gözlük büyüteçleriyle yapılan operasyondur. Toplardamar ile atardamar milimetrik, birbirine yapışık ve aynı renktedir. Lenf kanalları ise şeffaftır, camsı bir yapıdadır ve çıplak gözle görülmeleri imkansızdır. Klasik ameliyatta tüm damarlar toptan bağlanıp kesilir. Bu, %15-20 oranında testisin çevresinde sıvı toplanarak mandalina kadar şişmesine (Hidrosel hastalığı) yol açar. Atardamar yanlışlıkla kesilirse testiste atrofi, yani büzülme ve testis organının kaybedilme riski doğar.
• Laparoskopik Ameliyat: Karnın içine 3 delikten girilerek gaz verilip uygulanan bir prosüderdir. Sadece tek varikosel için karın içine girip bağırsak ve iç organlarda potansiyel riskler yaratması ve nüks oranının mikrocerrahiye göre daha yüksek olması (%10-15) hasebiyle varikosel tedavisindeki yeri tartışmalıdır.
• Mikrocerrahi Yöntemi (Altın Standart): Cerrah yüksek teknolojiye sahip dev bir Optik Cerrahi Mikroskop (Zeiss vb.) ekranından ve okülerinden operasyon alanına bakar. Çalışma sahası 10 ile 20 KAT aralığında optik olarak büyütülmüştür. Bu devasa büyütme sayesinde:
  • Testis Atardamarı (Arter): Üzerindeki her bir atım (pulsasyon) mikroskopta çok net izlenir ve bir kenara çekilerek korunur. Asla zarar görmez.
  • Lenf Kanalları: Şeffaf olmalarına rağmen o devasa ışık ve büyüteç altında ip gibi parlar. Dikkatlice sıyrılarak dışarıda bırakılır ve %20 olan Hidrosel riski %0.1 bandına düşürülür.
  • Kılcal Toplardamarlar: Çıplak gözle görülemeyen ve geride bırakılırsa ameliyattan 1-2 yıl sonra genişleyerek varikoseli tekrar ettirecek olan saç teli kalınlığındaki ufacık toplardamarlar dahi bağlanır ve iptal edilir. Bu sayede hastalığın nüks (tekrarlama) oranı kelimenin tam anlamıyla %1'lerin altındadır.

Ameliyat Süreci ve Adım Adım İşleyiş

Varikosel ameliyatının, bilhassa Türkiye'de hastanın konforunu maksimize eden mikrocerrahi yöntemleri, çok sistematik ilerlemektedir.

Adım 1: Hastaneye Geliş ve Hazırlık

Hasta ameliyat saatinden ortalama 2-3 saat önce Acıbadem Fulya Hastanesindeki odasına yatırılır. En az 6-8 saat tam açlık halindedir (su içilmesi dahi istenmez). Daha önce rutin kan tetkikleri ve EKG kontrolleri yapılmamışsa odasında alınır, anestezi doktoru odaya gelerek hastayı muayene eder ve dosyasını onaylar.

Adım 2: Anestezi ve Cerrahi Kesisi

Hastanın tercihine (doktor onayı ile birlikte) genel anestezi (tam uyuma) veya spinal anestezi (belden aşağısının uyuşması) altında uygulanabilir. İşlem kasık kıllarının az miktar bittiği pubik kemik bölgesinin hemen yanından "Subinguinal" adı verilen bölgeden yapılır. Skrotumdan (testis torbasından) ASLA KESİ YAPILMAZ! Sadece tek taraflı ise 3 cm, iki taraflı ameliyatlarda sağa ve sola 3'er cm'lik ufak estetik bir kesi atılarak doğrudan damar yapıları dışarı alınır.

Adım 3: Mikroskobik Çalışma ve Damar Nötralizasyonu

Cilt altından çıkarılan Spermatik Kordon yapıları muhafazaya alındıktan sonra operasyon mikroskobu devreye girer. Mikroskop altındaki yaklaşık 1 ile 1.5 saat sürecek detaylı serüvende 3 ana sistem kontrol edilir: İç spermatik venlerin tüm ufak-büyük dalları mikro klemplerle asılarak kesilir (iptal). Şeffaf lenf kanalları yana ayrılır ve korunur. Atardamar bulunup korumaya alınır. Tüm venler kesildikten sonra ufak kesi anatomik ve estetik iplerle, dışarıdan dikiş aldırmayı gerektirmeyecek estetik materyallerle kapatılır.

Adım 4: Taburculuk Süreci

Ameliyat sonrası odasına geçen hasta hızla ayılır ve bacaklarını yürütmeye başlar. Aynı gün akşama doğru sıvı alımı ve ardından normal gıda tüketimi serbest kalır. Prof. Dr. Teoman Cem Kadıoğlu tarafından son kontrolleri yapılan hastamızın ağrısı dahi olmadığı için aynı gece çoğunlukla yürüyerek kendi otomobili veya refakatçisiyle hastaneden ayrılır ve evine döner.

İyileşme Sürecinde Sizi Neler Bekliyor?

Modern mikrocerrahi sayesinde, geleneksel hastalıklı ameliyat mantıkları ortadan kalkmıştır. 3 metrelik bacak varisleri yerine avuç içi kadar alanda 3 cm'lik bir dikişiniz olacaktır. Süreç çok hızlı ilerler:

• Ağrı: Zannedilenin aksine testiste hiçbir ağrı duyulmaz çünkü testise dokunulmaz. Sadece o 3 cm'lik cilt kesisinin orada basit ağrı kesicilerle (Majezik veya Parol) anında bastırılan minik bir cilt sızlaması vardır.
• Aktivite ve İş Başı Yapma: İşiniz çok aktif bir hamallık veya inşaat ustalığı, profesyonel sporculuk değil de ofis başı, öğretmen, yazılımcı gibi sedanter tarzda ise ameliyatın ertesi 2. ya da 3. günü rahatlıkla işinize veya arabanıza dönüp gidebilirsiniz. Ağır fiziki işler yapanların ağırlık kaldırmaması için en az 10 ile 15 gün beklemesi önerilir.
• Banyo ve Cinsellik: Ameliyat kesildiği bölge bir su geçirmez pansuman bandı veya şeffaf jel bant ile örtüldüğü için hekiminiz uygun gördükten 2-3 gün sonra dikiş yerini koruyarak ayakta kısa ılık duşlara girebilirsiniz. Tam anlamıyla serbest küvet banyosu ve havuza deniz için genelde 15 günlük süre verilir. Cinsel aktiviteye ve ejakülasyona (boşalmaya) 7. günden veya 10. günden itibaren hastanın kendini rahat hissetmesiyle doğal yolla başlanılabilir. Erken mastürbasyonun varikoseli tekrarlatacağı efsanesi gerçek dışıdır fakat acı hissi olmaması için 10 gün beklenmesi makuldur.
• Dikiş Alınması: Kullanılan cerrahi sütür iplikler tamamen organik yapıda kendiliğinden eriyen (absorvable) materyalden olduğu için, yıllarca baksanız dahi dışarıdan ip sarkan veya sökülmesi gereken bir dikiş aramayacaksınız.

Sperm Değerleri Ne Zaman İyileşir? Gebelik Ne Zaman Olur?

Bilinmesi gereken doğa kuralı; insan vücudunda yeni bir sperm hücresinin (spermatogonium) testisin iç kök hücrelerinden yola çıkıp bölünerek olgun, kuyruklu, hareketli ve dölleyebilir (spermatozoa) haline gelmesi kümülatif olarak yaklaşık 72 ila 90 gün (kabaca 3 ay) sürer. Kısacası siz ameliyat olup o gün o bozuk kan akımını kesip testisi ferahlattığınız anda o hafta sperm kaliteniz "aniden" artamaz. Bu fiziksel olarak bir devridaim meselesidir.

Bu sebepledir ki, varikosel ameliyatından sonra ilk ve en doğru sperm kontrol tahlili ameliyatı takip eden 4. AYIN (yaklaşık 120. günün) sonrasında yapılmalıdır. Daha erken (1. ay veya 2. ay) yapılan tahliller sadece ailenin moralini boş atlatılan sürenin hezimetine sürükler, yanıltıcı sonuç verir. Araştırmalara ve tecrübelerimize göre 4. ay ila 6. ay bandında yapılan tetkiklerde spermin hareketliliği (motilite) ve sayısı %70-80 oranında artar. DFI oranları ciddi manada baskılanır. Gebelik oluşumu genelde sağlıklı ameliyatları takiben 6'ncı ay ile 12'nci ay parametresi içerisinde doğal yolla (%45 oranında) çok yüksek başarı öyküleri yazar.

İnfertilitede Varikosel Tedavisi Öncesi Hemen Tüp Bebeğe Gidilir Mi?

En sık yapılan majör yanlış uygulamalardan biri, androloji klinikleri devre dışı bırakılıp kadın doğum tüp bebek ünitelerine muayeneye giden çiftlerde, asıl infertilite sebebi "Varikosel" olduğu tespit dahi edilmeksizin, ya da "nasılsa iki sprem var onu yumurtaya enjekte edip hallederiz" mantığıyla "Mikroenjeksiyon / IVF" programlarına dahil edilmelidir. Spermin, özellikle de kalitesiz, ileri hasarlı DNA taşıyan varikoselli spermin tüp bebekte kullanılması; tüp bebeğin tutma ihtimalini devasa oranda düşüreceği gibi, tutsa bile hamileliğin ilk aylarında (erken abortus) embriyo can kaybıyla sonuçlanma riskini artırmaktadır. Hem anne adayını büyük bir ruhsal çöküntü ve hormon yüküne sokmak, hem de ciddi ekonomik kayıplar yerine; asıl neden olan Varikoseli Mikrocerrahi onararak sperm değerini normale çevirmek ardı ardına 3 defa başarısız olan IVF vakalarında bile doğal yolla gebeliği getirebilmektedir.

Özet Açıklama

Varikosel ameliyatı, insan hayatını tehdit etmeyen ancak yaşam ve "aile kurma" kalitesini temelden sarsan kısırlığın en etkili silahlarından biridir. Prof. Dr. Teoman Cem Kadıoğlu tarafından binlerce vakada mükemmelleştirilen operasyon tekniği, %99 oranda kalıcı, konforlu bir kurtuluş biletini erkek hastaya sunmaktadır.

Daha detaylı tedavi stratejileri ve varikoselin diğer terapi alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak isterseniz Varikosel Tedavisi veya Varikosel Kısırlık Yapar Mı? rehberlerimizi okumaya devam edebilirsiniz.