Varikosel Tedavisi: Güncel Yöntemler ve Gerçekler

Varikosel Tedavisine Genel Bakış ve Bilimsel Yaklaşım

Varikosel tedavisi konusu, günümüzde özellikle internet ve sosyal medya ortamlarında üzerinde en çok spekülasyon yapılan medikal alanların başında gelir. Dünyanın önde gelen üroloji kılavuzları (EAU, AUA) varikosel hastalığının fizyolojik bir hasar ve "yapısal bir bozulma" olduğunu net bir şekilde tarif ederken; maalesef hastalar çoğu zaman zaman kaybına ve bazen de geri dönülmez kısırlık (infertilite) süreçlerine itebilen "ameliyatsız tedavi, bitkisel kürler" gibi modern tıptan uzak arayışlara girebilmektedir.

Varikoselin tedavisine doğru karar verebilmek için hastalığın temelini, yani genişlemiş ve kapağı bozulmuş toplardamar yapısını (mekanik kapakçık yetmezliğini) idrak etmek gerekir. Tıpkı kalbinizdeki veya bacaklarınızdaki mekanik bir kapakçık arızasını hap yutarak çözemeyeceğiniz gibi, varikoseli de medikal ilaçlarla veya masajlarla geriye döndürmek olanak dışıdır.

Hangi Aşamadaki Varikoseller Tedavi Edilmelidir? (Tedavi Endikasyonları)

Klinikte sık karşılaştığımız sorulardan bir diğeri "Hocam varikoselim grade 1 (hafif), hemen tedavi olmalı mıyım?" şeklindedir. Varikosele tanı koymak her zaman ona aynı gün "bıçak vurmak" (ameliyat etmek) anlamına gelmez. Bir hastayı beklemeye alıp (izlem) yerine masaya yatırmak (ameliyat) için tıbbi gereklilik (endikasyon) kriterleri şöyledir:

• Erkek Kısırlığı (Subfertilite/İnfertilite): Eşlerin düzenli ilişkiye rağmen 1 yıl çocuk sahibi olamaması. Bu durumda yapılan Spermiyogram (Sperm analizi) testinde; sperm sayısında düşüklük, hareketliliğinde anormallik veya şekil (morfoloji) yapılarında bozukluk var ise, ve ortada kadına bağlı açık bir kısırlık sebebi de yoksa ilk tercih olarak varikosel tedavi edilmelidir. (Subklinik olmayan klinik varikoseller için).
• Kronik ve Şiddetli Testis Ağrısı (Orkialji): İnfertilite (kısırlık) sorunu veya evlilik statüsü fark etmeksizin, genişleyen damarların yarattığı ağrı hastanın yaşam ve çalışma aktivitesini ciddi şekilde bozuyorsa cerrahi tedavi kararı alınır. Hastaların çok büyük çoğunluğunda başarılı cerrahi sonrası ağrı tamamen son bulmaktadır.
• Testiste Hacim Kaybı (Asimetri/Atrofi): Đặcellikle 10-18 yaş dönemi (adolesan) hastalarda tespit edilir. İki testis arasında %20 veya 2 ml'den fazla hacim farklılığı tespit edilirse sperm üretiminin ve testis büyümesinin durmaması adına acilen cerrahi tedavi planlanmalıdır.
• DNA Hasar Testi Yüksekliği (DFI): Rutin sperm sayımında rakamlar normal gözükse de; tüp bebek süreçlerinde embriyo kayıpları yaşayan ve/veya düşüklerle sonuçlanan gebelikleri olan eşlerde yapılan son teknoloji DNA Hasar testlerinde hücre genetiğinde parçalanma var ise varikosel tedavi edilir.

Tedavi Gerektirmeyen (Sadece Takip Önerilen) Vakalar

Aşağıdaki hasta portföylerinde genellikle hemen cerrahi (ameliyat) yapılması önerilmez, hastaya "Takip" tavsiye edilerek 6 ayda bir sperm testi vermek üzere kontrollere çağrılır:

• Subklinik varikosel: Yani sadece radyologların Doppler ultrason cihazıyla "hafif genişleme-reflü var" deyip androloğun muayenede bulamadığı son derece başlangıç aşaması bulgular.
• Bekar, ağrısı sıfır olan, testisleri küçülmemiş ve sperm tahlili mükemmel düzeyde normalin çok üstünde performans veren gençler. (Fakat varikoselin ilerleyici olduğu unutulmamalı, senede 1 kez tahlil ihmal edilmemelidir.)

Varikosel Tedavi Seçenekleri: Hangi Yöntem Ne Vadediyor?

Eğer tedavi endikasyonunuz var ve cerrahi masasına oturmanız gerekiyorsa, tıp bilimi size tarihsel gelişim süreci itibariyle 4 farklı model sunar. Bu yöntemlerin tamamının ortak felsefesi "genişleyen sorunlu damarlarıiptal edip kan akımını kesmek"tir. Fakat bunu yapış şekilleri, hastaya verdikleri zararlar ve başarı oranları arasında çok büyük farklar vardır:

1. Klasik (Açık) İnkişaf Cerrahisi

Kasık kanalından girilerek mikroskop vs. cihaz olmadan sadece cerrahın iki gözü (ya da küçük büyüteçli gözlükleri - loupe) ile yapılan konvansiyonel kesme bağlama ameliyatıdır.
Sorun: Toplardamarlar gözle görülecek kadar barizdir fakat "korunması asli şart" olan Testis atardamarı (arteri) ve lenf damarları gözle çoğu zaman seçilemediği için çok kolay yanlışlıkla bağlanır. Bu da ameliyat sonrası erkeklerin %20'sinde devasa testit su toplanmalarına (hidrosel), hatta körlenen atardamar yüzünden testisin çürüyüp ufalarak iptal olmasına yol açar. Varikoselin tekrarlama (nüks) riski oldukça acı verici seviyede (%15 ila %25) yüksektir. Tüm modern androloji kılavuzlarınca bu yöntem (başka çare ve donanım yoksa hariç) terkedilmektedir.

2. Laparoskopik Varikoselektomi

Karına atılan 3 küçük delikten içeriye gönderilen kameralar ve manipülatörlerle yapılan ameliyattır. Karın içindeki anatomi incelendiğinde testis atardamarı ve sorunlu damarlar derinde yer alır ve lenfatik kanalları ayırt etmek (kamera büyütmesi yeterli gelse bile aletlerle sıyırmak) mikrocerrahi kadar başarılı değildir. Bağırsak zedelenmesi gibi bir varikosel hastasının asla karşılaşmaması gereken organ yaralanması riskleri barındırır. Nüks (Tekrarlama) oranı klasik cerrahi kadar olmasa da, %10'lara ulaşmaktadır. Modern teknolojide gerekliliği tartışmalıdır.

3. Radyolojik (Tıkayıcı) Embolizasyon - Skleroterapi

Kasık cildinden kalın bir iğne (kateter) vasıtasıyla kalbe giden büyük damarlara girilip, oradan testise uzanan bozuk ven haritasına "tıkayıcı köpük/metalik sarmal bobin (coil)" enjekte etme işlemidir. Bir çeşit damar içi beton dökme işlemi gibidir.
Sorun: Genel anestezi gerektirmemesi bir avantaj gibi sunulsa da; kullanılan kimyasal sklerozan (yakıcı) ajanlar bazen doğru yerde durmayıp testis içine veya sağlıklı damarlara kaçarak devasa felaketlere neden olmaktadır. Damar içi dallı budaklı tüm ince şebekeyi bulup tıkamak tam bir başarı sağlayamadığından embolizasyonda "varikoselin yeniden tekrarlama veya sızıntı yapma" (nüks) oranı %15-20 arasındadır. Radyasyon (x-ray) alınması da bir başka handikaptır.

Antioksidan İlaçlar, Vitaminler ve Varikosel Tedavisi İlişkisi

Eğer ameliyat olmayacak ve izlemde kalacaksanız veya ameliyat planınızı zorunlu nedenlerle aylar sonraya atıyorsanız, medikal hekiminiz varikoselin kök nedeni olan damarları düzeltemeyceğini bildiği halde size çeşitli antioksidan takviyeleri veya vitamin türevlerini (L-Karnitin, Co-Enzim Q10, E vitamini, Çinko vs.) reçete edebilir.

Buradaki amaç; varikoselin testis içi metabolizmada yarattığı ve spermlere asıl toksik hasarı veren "Reaktif Oksijen Türlerini (Serbest Oksijen Radikalleri)" bu güçlü antioksidanları hap olarak yutarak testis içinde lokal olarak baskılamak ve kısmen ekarte etmektir. Ancak bu tedavi palyatiftir; yani hastalığı İYİLEŞTİRMEZ, sadece belirtilerini (sperm yorgunluğu ve kalitesizliğini) bastırır. İlaç bırakıldığı an, sorunlu varikosel damarı hala kan göllendirdiği için sperm kalitesi ilk başladığı karanlık günlere geri döner.

Tedavinin Başarısı (Sperm Artışı) Ne Zaman Anlaşılır?

Başarılı bir mikrocerrahi varikosel tedavisi uygulanmış bir erkekte (Ameliyat esnası testise asla dokunulmaz), o gün saniyeler içinde kan tahliyesi sağlanıp testis serinleyip rahatlamaya başlar. Ancak bu mucizevi konforun spermlere, morfolojiye ve sayıma (Spermiyogram tahliline) pozitif olarak yansıması oldukça sabırlı bir süreç gerektirir.

İnsan testis anatomisinde ve spermatogenez sürecinde; sıfır hücresinin (kök hücresinin) yeni baştan inşa edilip bölünüp, gelişip, kuyruklanıp, olgunlaşarak idrar yoluna yollanabilir hareketli olgun sperm halini alması yaklaşık 74 ile 90 gün (kabaca 3 ay) sürer. Dolayısıyla ameliyattan 15 gün veya 1 ay sonra sperm tahlili vermek komik, manasız ve yanıltıcı bir cehalettir.

En hakiki başarı verisi cerrahiden 4. veya daha net olarak 6. Ayın sonunda verilecek sperm testi raporu ile neticelenecektir.

Toparlayacak Olursak:

Varikosel tedavisi denilince kulaktan dolma (sülük, buz masajı, dar don giyme) hurafe alternatif tıp arayışlarına veya sadece para kaybından öteye geçemeyecek "hap / kapsül yutma" seanslarına vakit harcamak büyük bir klinik yanılgıdır. Hastalığınızın endikasyonu konulmuşsa ve klinik varikosel şikayeti çekiyor ya da eşinize vereceğiniz evladınızın önündeki engelin bu rahatsızlık olduğunu biliyorsanız, zaman yitirilmeden %99 oranında mutlak çözüm sağlayan ve nüksü imkansıza yakın olan Mikrocerrahi Varikosel Ameliyatı masasına yatmak yegane ve en doğru rasyonel karardır.

Operasyonun yapılışı, hastane konforu veya kaç cm kesiyle uygulanacağı hakkında daha ince bir araştırma için Varikosel Ameliyatı safasını veya hastalığın kısırlık dinamiğini anlamak isterseniz Varikosel Kısırlık Yapar Mı? dosyasını dikkatle etüt edebilirsiniz.